La RM può essere giudicata normale in circa il 10% dei pazienti: perché gli esami sono di scarsa qualità, mal interpretati, o perché i segni sono molto sfumati. Una RM negativa non esclude la diagnosi. E’ stato proposto per questo un punteggio di probabilità (“Bern score” disponibile anche come app Android, IOS, Windows)

La misurazione della pressione è sostanzialmente inutile, sia per la variabilità (posizione, tono muscolare, etc), sia per la scarsa specificità. Lo facciamo ancora più che altro per tradizione, ad ogni mielografia.

La terapia medica include liquidi in abbondanza, per bocca o per via venosa, vasocostrittori (tipicamente caffeina), steroidi a basse dosi. La terapia medica è efficace in circa un paziente su sei.

Nella nostra esperienza, il patch è sempre efficace solo nel ridurre i sintomi, non nel curare definitivamente la malattia. I sintomi possono ritornare, o non risolversi completamente, in almeno due pazienti su tre.

A paziente in posizione seduta, o sul fianco, si individua il punto di ingresso con la palpazione, o con apparecchi radiologici. Un ago viene introdotto tra due processi spinosi lombari fino allo spazio peridurale, senza bucare il sacco durale; qui si inietta lentamente una miscela di salina, sangue, e mezzo di contrasto nel caso si utilizzi un apparecchio radiologico (non utilizziamo la colla di fibrina perché impedisce la diffusione della miscela). Il patch è minimamente doloroso; durante l’iniezione il paziente può avvertire un senso di peso / bruciore ai glutei, e successivamente in sede interscapolare o encefalica, segno che la miscela si è diffusa per tutto lo spazio peridurale. Il patch viene eseguito in anestesia locale o blanda sedazione.

Si, ma dopo un paio di patch l’efficacia si riduce o si annulla. La fibrosi che si forma come conseguenza del patch, impedisce una buona diffusione del liquido nello spazio peridurale, e rende il patch inefficace.

La mielografia dinamica si esegue a paziente in decubito prono o su un fianco, opportunamente inclinato su cuscini. Il contrasto viene iniettato nello spazio subaracnoideo attraverso una puntura lombare, e fluisce dalla zona lombare fino al collo. La progressione viene seguita con radioscopia, cercando di individuare il punto di fuga. A seguire, si esegue una TC, per individuare perdite più lente e poco visibili in radioscopia.

Una prima difficoltà è individuare la fistola con una mielografia dinamica. Successivamente, attraverso una vena dall’inguine si arriva alla sede della fistola, e si occlude vena e fistola con colla.

Una possibilità è iniettare colla biologica in sede di lacerazione, sotto guida TC, Una seconda possibilità è un intervento chirurgico.

La terapia di primo livello, con patch, è disponibile in moltissimi centri ospedalieri. La terapia di secondo livello, con mielografia dinamica e trattamento delle fistole veno-liquorali, in ospedali maggiori; a questo link il report dei primi due trattamenti in Italia, a Padova e Torino. Un terzo, è stato eseguito a Bologna, Ospedale Bellaria. A inizio 2023, verrà presentata e resa pubblica la casistica italiana in un meeting sull’ipotensione liquorale a Napoli.

Un elenco, non esaustivo, basato sulle pubblicazioni scientifiche include: - Dr Tomas Dobrocky, University Institute of Diagnostic and Interventional Neuroradiology, Inselspital, Bern University Hospital, University of Bern, Bern CH-3010, Switzerland. - Dr Juergen Beck, dr Horst Hurbach, Department of Neurosurgery, Medical Center, University of Freiburg, Freiburg, Germany. - Dr L Carlton Jones, Department of Radiology, Guy's and St Thomas's Hospitals NHS Foundation Trust, St Thomas' Hospital, Westminster Bridge Rd, London SE1 7EH, UK; Department of Neuroradiology, King's College Hospital, Denmark Hill, London SE5 9RS

A questo link, un sito americano per pazienti.